調(diào)解申請書(15篇)

在現(xiàn)在的社會生活中申請書出現(xiàn)的次數(shù)越來越多，申請書是我們平時(shí)提出請求的一種書信。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！以下是小編收集整理的調(diào)解申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

調(diào)解申請書1

甲方：醫(yī)院

地址：聯(lián)系電話：

乙方：性別：年齡：身份證號碼：

住址：聯(lián)系電話：

與患者關(guān)系：郵政編碼

□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬：

（如果不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發(fā)生的`醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方造成xxx醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

一、甲方同意一次性賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費(fèi)用。賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣元的費(fèi)用中包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、喪葬費(fèi)、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費(fèi)用。

二、甲方在調(diào)解書生效后（法院下達(dá)調(diào)解書后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補(bǔ)償）費(fèi)用，乙方收到甲方給付賠償費(fèi)（或補(bǔ)償費(fèi)）后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。

三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣賠償（或補(bǔ)償）款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求。

調(diào)解申請書2

公安局交警大隊(duì)：

申請人：____性別____年齡___身份證號_____

聯(lián)系電話住址或單位

于___年___月__日___時(shí)__分，在發(fā)生，貴大隊(duì)做出號事故認(rèn)定書。申請人在事故中負(fù)責(zé)任。

申請人未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴大隊(duì)對損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

請求事項(xiàng)：

　　申請人：____

　　____年___月__日

調(diào)解申請書3

申請人：

被申請人：

住 址：

法定代表人：

調(diào)解請求： 按規(guī)定足額發(fā)放申請人產(chǎn)假期間工資共計(jì)人民幣1xx元

事實(shí)與理由： 申請人自 年 月入職被申請人處，擔(dān)任 一職，月薪6000元。工作一直至今，今年 月，申請人因懷孕待產(chǎn)獲批三個月的產(chǎn)假，但申請人產(chǎn)假只休了二個月就被被申請人要求去上班。因此實(shí)際只休產(chǎn)假2個月。 被申請人雖為申請人購買了部分社會保險(xiǎn)，但并未購買生育保險(xiǎn)。因此根據(jù)法律規(guī)定，產(chǎn)假期間的待遇由被申請人負(fù)擔(dān)。產(chǎn)假后，申請人一直向被申請人要求支付產(chǎn)假期間的工資，但被申請人一直不予答復(fù)。直至今年10月9日才收到人事部經(jīng)理口頭通知。通知說工廠所有產(chǎn)假均只發(fā)兩個月工資，而且工資標(biāo)準(zhǔn)是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規(guī)定的。

1我國法律明文規(guī)定，女職工產(chǎn)假在90天以上。而被申請人規(guī)定只發(fā)兩個月的工資。

2、根據(jù)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》第十五條第一款第二項(xiàng)規(guī)定：“女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按規(guī)定的產(chǎn)假期計(jì)發(fā)。生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足。”被申請人故意規(guī)避本條“生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的`，由用人單位補(bǔ)足”的規(guī)定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數(shù)是明顯違法的。按本人每月工資6000元計(jì)算，生育津貼遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)，因此被申請人應(yīng)按6000元的標(biāo)準(zhǔn)支付。

為保護(hù)申請人的合法權(quán)益，維護(hù)我國和諧的勞動關(guān)系，特向貴委提出調(diào)解申請，請依法調(diào)解。

申請人：

申請人：姓名（或用人單位名稱）

地址： 職務(wù)（崗位）：

法定代表人： 職務(wù)：

委托代理人：

被申請人：姓名（或用人單位名稱）

地址： 職務(wù)（崗位）：

法定代表人： 職務(wù)：

委托代理人：

事由：因××××××××（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。

調(diào)解請求：

事實(shí)與理由：

為此，向×××勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解。

申請人：（簽名或蓋章）

　　_年_月_日

調(diào)解申請書4

編號：_______________(______)______調(diào)______號

申請人：_______________

被申請人：_______________

糾紛簡要情況：___________年______月______日晚______時(shí)左右，申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)________________余元。_______________拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。________________在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進(jìn)行調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1.由________________承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用_____________元;

2.________________與________________即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。

履行協(xié)議的'方式、地點(diǎn)、期限：_______________

1.本協(xié)議簽定之時(shí)，由_______________一次性支付________________現(xiàn)金________________元;

2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

本工傷糾紛調(diào)解協(xié)議書一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。

當(dāng)事人(簽名)_____________

調(diào)解員(簽名)_____________

________________年__________月___________日

調(diào)解申請書5

勞動爭議調(diào)解申請書

申請人：_________

性別：_____

地址：_____________ ……此處隱藏1123個字……欠申請人148000元未付。

因此，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，根據(jù)我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，特申請依法調(diào)解。

呈 致

微山縣付村鎮(zhèn)人民的.政府（人民調(diào)解委員會）

申請人：濟(jì)寧晨彩廣告有限公司

代理人：滿忠琪

20xx年3月2日

調(diào)解申請書12

申請人：_______________性別________地址________________________職務(wù)(崗位)________________

法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________

被申請人：_______________性別________地址________________________職務(wù)(崗位)________________

法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________

事由：因____________________________(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。

調(diào)解請求：

事實(shí)與理由：

為此，向__________法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解

(申請人簽名或蓋章)

_______年_______月_______日

_____交警隊(duì)：

（當(dāng)事人姓名）____，性別___，年齡_____，身份證號______，聯(lián)系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時(shí)___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊(duì)對損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

請求事項(xiàng)：

　　申請人：____

　　____年___月__日

調(diào)解申請書13

申請人：_________________楊_______________，曾用名楊_____，女，白族，農(nóng)民，1969年07月01日生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________鎮(zhèn)__________村委會_____________號，身份證號5329________________，聯(lián)系電話138872_________________。

被申請人：_________________楊__________，男，白族，農(nóng)民，1942年08月生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________鎮(zhèn)__________村委會_____社_______________號，聯(lián)系電話136________________。系__________市__________鎮(zhèn)__________村委會_____社原社長，申請人楊_______________之父親。

案由：侵害農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)糾紛

仲裁請求：

請求被申請人返還其依職權(quán)強(qiáng)占的屬于申請人的農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)份額0.80畝，并獨(dú)立辦理農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)證。

事實(shí)和理由：

申請人楊_______________系被申請人楊__________的女兒。1992年11月13日，申請人嫁到__________市__________鎮(zhèn)__________村，與李__________結(jié)婚，1993年離婚后回到__________市__________鎮(zhèn)__________村委會__________社娘家。1994年01月24日，申請人與趙__________結(jié)婚，1995年07月14日協(xié)議離婚后回到娘家。由于父親楊__________重男輕女，多次逼我離家出走，無奈之下，我只好離開家到__________市__________鎮(zhèn)打工為生。1999年04月21日，我與牛__________登記結(jié)婚，至今一起生活。期間，我的戶口一直和被申請人楊__________及弟弟及弟媳、侄兒在一起，直到現(xiàn)在。我的`農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)涉及的土地也和在被申請人承包經(jīng)營權(quán)范圍內(nèi)。

此致

敬禮

　　申請人：________________

　　_____________年_____月_____日

調(diào)解申請書14

________縣公安局________派出所：

本人李________，系永建轄區(qū)________村委會____________村村民，________年____月____日______時(shí)許，本村村民楊________及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊________及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)____________元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(_________)臨床鑒字第____________號鑒定意見書及(_________)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的.傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)____________元。

鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)帲槕?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。

特此申請。

此呈

______縣公安局_____派出所

申請人：__________________

________年____月____日

調(diào)解申請書15

（一）患方當(dāng)事人基本情況

患者姓名：____________性別：______年齡：____________

身份證號：__________________電話：__________________家庭住址：__________________

委托代理人姓名：____________電話：__________________與患者關(guān)系：____________

（二）申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：

（三）申請調(diào)解的.爭議要點(diǎn)及理由：

（四）申請調(diào)解的賠償金額：

特申請__________________地區(qū)醫(yī)療糾紛委員會予以調(diào)解。

　　申請人：______

　　日期：______